Wie Bekommt Man Der Brust Pilze

Brustwarze einer Frau

Eine Soor-Infektion ist an den Brustwarzen nicht immer sichtbar. Rosa glänzende Brustwarzen, schuppige oder rissige Haut, nicht heilende Wunden können ein Hinweis auf Soor sein.

Soor ist eine Infektion mit Hefepilzen (Candida). Er kann in der Stillzeit sehr viel Leid verursachen und sogar zum vorzeitigen Abstillen führen. Der folgende Artikel zeigt auf, wie sich eine Candida-Infektion in der Stillzeit bemerkbar macht, wie sie diagnostiziert und behandelt wird.

Eine eindeutige Diagnose des Brust-Soors bleibt eine Herausforderung

Die Symptome des Soors können von Infektion zu Infektion bzw. von Frau zu Frau sehr unterschiedlich sein, daher ist das Stellen einer eindeutigen Diagnose auch für Ärzte nicht einfach. Sichtbare Symptome können auch komplett fehlen, je nachdem, welcher Hefestamm die Krankheit verursacht. Die weißen Belege werden nur durch Candida albicans hervorgerufen, andere Stämme erzeugen einen perlmuttartigen Schimmer. Hinzu kommt, dass sich diese Hefepilze labordiagnostisch trotz Infektion nicht einfach nachweisen lassen, bzw. umgekehrt, selbst der Nachweis von Candida ist noch kein eindeutiger Beweis für eine Infektion, da diese Pilze auch natürlicherweise auf der Haut und möglicherweise auch in der Muttermilch vorkommen. Da eindeutige Symptome häufig fehlen, führen manche Fachleute Brustschmerzen durch das Ausschlussprinzip auf einen Soor zurück: Wenn das Anlegen korrigiert und andere Ursachen für Schmerzen beim Stillen ausgeschlossen sind, können Medikamente gegen Soor-Infektion versucht werden. Eine Besonderheit von Soor-Infektionen im Gegensatz zu anderen Ursachen von Brust(warzen)schmerzen ist die Tatsache, dass sie häufig erst Tage, Wochen, Monate bis Jahre nach der Geburt auftreten, während andere Brust(warzen)schmerzen eher zu Beginn der Stillzeit vorkommen. Andererseits begünstigen Verletzungen der Brustwarze durch das anfängliche ungünstige Anlegen die Besiedlung mit den Hefepilzen, was das Abheilen der Wunden erschweren kann.

Allgemeine Symptome der Soor-Infektion in der Stillzeit

Folgende Brustsoor-Symptome bei der Mutter sind möglich:

Schmerzen: heftig brennende, stechende Schmerzen in der Brustwarze, ausstrahlend in die Brust bis in die Achselhöhle; Schmerzen sowohl während als auch nach dem Stillen
Mögliche Symptome an der Brustwarze: Juckreiz, Rötung, Schwellung, Hautabschilferungen, weiße Beläge, rosafarbene schuppige Haut oder perlmuttartiges Glänzen der Haut, evtl. tiefe Risse oder Pickelchen
Oft steht die Intensität der Schmerzen im auffälligen Widerspruch zu ansonsten unscheinbarer Erscheinung der Brust.

Beim Kind können folgende Symptome vorkommen:

Baby mit weißen Belegen im Mund

Weiße Belege im Mund deuten auf eine Soor-Infektion hin (© J. Heilman, Wikimedia)

Mundsoor (weiße, nicht abwischbare Belege oder ein perlmuttartiger Glanz an der Mundschleimhaut: an Wangen, Zahnfleisch, Gaumen, Zunge, ggf. Rachen); unter den weißen Fläcken ist die Mundschleimhaut gerötet und empfindlich, sie kann ggf. bluten
Probleme beim Stillen durch Schmerzen im Mund, geringeres Interesse am Stillen, evtl. Stillstreik: evtl. erfasst das Baby die Brust oberflächlicher, rutscht öfter ab, auch neu auftretende Klickgeräusche beim Stillen kommen manchmal vor; das schlechtere Erfassen der Brust kann wiederum zu wunden Brustwarzen und Schmerzen beim Stillen führen
Windelsoor (Rötung, Hautabschilferung, usw.)
auch beim Kind sind Symptome äußerlich nicht immer erkennbar

Andere Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen

Viele der potenziellen Brustsoor-Symptome können auch andere Ursachen haben. Einseitig auftretende stechende Schmerzen beim Stillen können auch durch einen Milchstau verursacht werden, z.B. wenn ein Milchgang mit einem dünnen Häutchen überwachsen oder durch einen Fettpfropf verstopft wird. Heftig stechende, brennende Schmerzen direkt nach dem Stillen werden in erster Linie durch einen Vasospasmus / Raynaud-Syndrom verursacht, bei dem die Durchblutung der Brustwarzen gestört ist. Soor-Infektionen und Vasospasmen kommen sogar häufig zusammen vor und müssen dann auch gleichzeitig behandelt werden. Auch Infektionen der Brust mit Bakterien (z.B. mit Staphylococcus aureus, s. den Artikel Mastitis) oder eine Dysbiose von Mikroorganismen in den Brustdrüsen können ähnliche Symptome haben wie eine Soor-Infektion. Oft kommen bakterielle und Pilzinfektionen ebenfalls zusammen vor. Eine Minderdurchblutung der Brustwarzen kann auch mit dem so genannten Mammary Constriction Syndrome zusammenhängen. Mitunter verstecken sich hinter den hartnäckigen Schmerzen seelische Ursachen, wie eine starke psychische Belastung, verschiedene psychische Erkrankungen oder eine Schmerzerkrankung (Allodynie).

Auch ein suboptimales Anlegen, Saugprobleme seitens des Babys (z.B. aufgrund von oralen Anomalien wie ein verkürztes Zungen- oder Lippenband oder Muskelverhärtungen) sollten ausgeschlossen werden (siehe auch die Artikel Das korrekte Anlegen, Wunde Brustwarzen und Zu kurzes Zungenbändchen). Ungünstiges Saugen an der Brust kann schon allein große Schmerzen verursachen und darüber hinaus das Risiko einer bakteriellen und einer Pilzinfektion erhöhen, wenn die Integrität der Haut durch die unphysiologische Beanspruchung der Brustwarzen verletzt wird.

Bei Fehlen von sichtbaren Symptomen bleibt oft nur das Ausprobieren verschiedener Maßnahmen, da auch eine Labordiagnostik keine sichere Soor-Diagnose ermöglicht: Hautabstriche von den Brustwarzen zeigen auch bei symptomlosen Frauen oft eine Candida-Besiedlung und Abstriche aus der Muttermilch zeigen eine vorhandene Candida-Besiedlung nicht an, weil Lactoferrin und andere immunologische Komponenten in der Muttermilch das Wachstum der Candida-Stämme hemmt. Bei einer ausprobierenden Vorgehensweise wird z.B. zunächst das Anlegen und das Trinken an der Brust beobachtet sowie die Mundanatomie des Kindes sowie der Brustwarze vor und nach dem Stillen untersucht. Gibt es hier keine Auffälligkeiten, dann geben manche Fachleute testweise z.B. Probiotika, Antibiotika und Antimykotika sequenziell oder gleichzeitig.

Präzisere Brustsoor-Diagnostik anhand von Zeichen und Symptomen

Um allgemeine Symptome einer Soor-Infektion von anderen möglichen Ursachen unterscheiden zu können, orientieren sich einige Fachleute bei der Diagnostik von Brustsoor an einer Arbeit von Francis-Morill und Mitarbeitern (2004). Diese haben Candida-Stämme von Brustwarzen und aus der Milch durch eine besondere Technik kultiviert, bei der die hemmende Wirkung von Laktoferrin durch Eisensulfat aufgehoben wird. Auf diese Weise konnten sie die Kolonisierung durch Hefestämme besser bestimmen als dies durch die übliche Labordiagnostik der Fall ist. Francis-Morill und Kollegen verglichen die Präsenz von möglichen Anzeichen und Symptomen einer Soor-Infektion mit der Kolonisierung der Hautoberfläche des Brustwarzen-Warzenhof-Komplexes und der Muttermilch mit Candida-Stämmen. Dabei berücksichtigten sie sechs mögliche Anzeichen und Symptome:

schmerzende Brustwarzen ohne Brennen
brennendes Gefühl an den Brustwarzen
Schmerzen in der Brust ohne Stechen
Stechen in der Brust
glänzende Haut am Brustwarzen-Warzenhof-Komplex
schuppige Haut am Brustwarzen-Warzenhof-Komplex

Sie fanden heraus, dass keine der typischen Anzeichen und Symptome einzeln eine Soor-Infektion zuverlässig vorhersagen kann. Wenn mehrere Anzeichen zusammen vorhanden sind, dann erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, dass eine Candida-Kolonisierung tatsächlich vorliegt. Wenn diese Anzeichen und Symptome entweder glänzende Haut des Brustwarzen-Warzenhof-Komplexes gepaart mit stechenden Schmerzen oder schuppige Haut des Brustwarzen-Warzenhof-Komplexes in Kombination mit Brustschmerzen umfassen, dann ist ein positiver Test auf Candida äußerst wahrscheinlich (Positiver Vorhersagewert > 70%, Wahrscheinlichkeitsquotient > 10). Ab einem positiven Vorhersagewert von 70% kann man laut den Autoren mit hoher Wahrscheinlichkeit von einer Soor-Infektion ausgehen.

Bedeutung verschiedener Anzeichen und Symptome für die Soor-Diagnostik
Symptome	Positiver Vorhersagewert (%)
schmerzende BW	27
schmerzende BW + 1 weiteres Zeichen	45-63
schmerzende BW + 2 weitere Zeichen	52-67
schmerzende BW + „brennende" BW + Schmerzen in der Brust + Stechen in der Brust	74
schmerzende BW + „brennende" BW + Schmerzen in der Brust + glänzende BW	80
schmerzende BW + „brennende" BW + Schmerzen in der Brust + schuppige BW	91
schmerzende BW + „brennende" BW + Schmerzen in der Brust + Stechen in der Brust + glänzende BW	86
schmerzende BW + „brennende" BW + Schmerzen in der Brust + Stechen in der Brust + schuppige BW	100
schmerzende BW + „brennende" BW + Schmerzen in der Brust + Stechen in der Brust + glänzende BW + schuppige BW	100
„brennende" BW	37
„brennende" BW + 1 weiteres Zeichen	48-55
„brennende" BW + Schmerzen in der Brust + Stechen in der Brust	63
„brennende" BW + Schmerzen in der Brust + glänzende BW	80
„brennende" BW + Schmerzen in der Brust + schuppige BW	85
„brennende" BW + Schmerzen in der Brust + Stechen in der Brust + glänzende BW	86
„brennende" BW + Schmerzen in der Brust + Stechen in der Brust + schuppige BW	92
„brennende" BW + Schmerzen in der Brust + Stechen in der Brust + glänzende BW + schuppige BW	100
Schmerzen in der Brust	48
Schmerzen in der Brust + Stechen	57
Schmerzen in der Brust + glänzende BW	78
Schmerzen in der Brust + schuppige BW	87
Schmerzen in der Brust + Stechen + glänzende BW	82
Schmerzen in der Brust + Stechen + schuppige BW	93
Schmerzen in der Brust + glänzende BW+ schuppige BW	92
Schmerzen in der Brust + Stechen + glänzende BW + schuppige BW	100
Stechen in der Brust	45
Stechen + glänzende BW	75
Stechen + schuppige BW	70
Stechen + glänzende BW + schuppige BW	73
Glänzende BW	50
schuppige BW	45
glänzende BW + schuppige BW	76
Auszug aus: Francis-Morrill et al., 2004. Positiver Vorhersagewert: Anteil der Frauen mit den dargestellten Symptomen, bei denen Candida-Stämme aus Hautabstrichen von den Brustwarzen oder aus der Muttermilch kultiviert werden konnten. Ab einem positiven Vorhersagewert von 70% kann man mit hoher Wahrscheinlichkeit von einer Soor-Infektion ausgehen.

Risikofaktoren

Neben einer Soor-Infektion beim Kind (Mund-Soor, Windelsoor) sind eine vaginale Pilz-Infektion der Mutter während der Geburt oder danach, die Einnahme von Antibiotika in der jüngeren Vergangenheit und Verletzungen der Brustwarze Risikofaktoren für eine Soor-Infektion der Brust.

Medikamentöse Therapiemaßnahmen bei Soor-Verdacht

Bei einem Verdacht auf Soor sollte ein Arzt aufgesucht werden (Kinderarzt, Haus- oder Frauenarzt, evtl. Überweisung an Hautarzt). Die Krankheit wird medikamentös in erster Linie durch die lokale Anwendung von Antipilzmitteln behandelt. Dabei scheint Miconazol-Creme, welche auf den Brustwarzen-Brustwarzenhof-Komplex aufgetragen wird, ggf. in Kombination mit Nystatin- oder Clotrimazol-Creme die beste Wirkung zu haben. Es ist wichtig, das Kind immer gleichzeitig zu behandeln, um eine gegenseitige Wiederansteckung zu vermeiden (Ping-Pong-Effekt). Die Brustwarzen der Mutter werden mit einer Creme behandelt, beim Kind kommen häufig Suspensionen oder Gele für den Mund (in erster Linie Myconazol Mundgel, ggf. Nystatin) und Salben für den Po zum Einsatz. Gele kommen für die Brustwarze nicht in Betracht, diese trocknen sie aus und fühlen sich unangenehm an. Falls eine gleichzeitige Behandlung von Mutter und Kind von den Ärzten nicht veranlasst wird, dann kann es sinnvoll sein, ggf. den anderen zuständigen Facharzt (Kinderarzt oder Frauenarzt) ebenfalls zu besuchen, wobei einige der Medikamente in der Apotheke auch ohne Rezept erhältlich sind. Idealerweise sollten Mutter und Kind mit demselben Wirkstoff behandelt werden. Die Entwicklung von Resistenzen ist bei Soor-Infektionen ein großes Problem, d.h. Wirkstoffe, die vor Kurzem noch hilfreich waren, helfen nicht mehr, weil die Hefestämme gelernt haben, diese unschädlich zu machen. Kinderärzte wissen oft am besten, welche Mittel in einer Region gerade unwirksam sind und welche helfen.

Falls die lokale Anwendung nicht ausreicht bzw. wenn Soor der Milchgänge vermutet wird (ductale Candidose), dann werden zusätzlich Medikamente zum Schlucken mit dem Wirkstoff Fluconazol eingesetzt. So gelangt das Medikament in den Blutkreislauf der Mutter und kann die Soor-Infektion auch in den Milchgängen bekämpfen, welche durch das Eincremen der Brustwarzen allein nicht erreicht wird. Leider verschreiben aufgrund der hohen Kosten nicht alle Gynäkologen Fluconazol oder sie verschreiben zu geringe Dosen und/oder für eine zu kurze Dauer. Einige Hebammen und Stillberaterinnen können darüber informieren, welche Ärzte Fluconazol (in ausreichender Dosierung) verschreiben. Die übliche Dosis beträgt in der Regel 400 mg am ersten Tag und anschließend 200 mg täglich mindestens zwei Wochen lang (s. z.B. LactMed zu diesem Thema). Das Baby muss auch bei einer Fluconazol-Behandlung der Mutter mit einem Antimykotikum (z.B. mit Miconazol, Nystatin, Clotrimazol oder Fluconazol) mitbehandelt werden – die Fluconazol-Dosis, die in die Muttermilch übergeht, ist zu gering, um beim Baby gegen die Hefeinfektion effektiv zu wirken. Weiterstillen ist sowohl unter der lokalen als auch unter der Arzneimitteltherapie zum Einnehmen uneingeschränkt möglich. Abstillen ist nicht sinnvoll, die Erkrankung persistiert und kann dann in der nächsten Stillzeit wieder aufflammen.

Die Therapie muss über das Ende der Symptome hinaus mindestens 14 Tage lang fortgesetzt werden, um das Wiederaufflammen der Erkrankung zu vermeiden. Leider kommen auch gegen Fluconazol Resistenzen vor. Welche alternativen Behandlungsmöglichkeiten dann sinnvoll sind, ist bislang nicht erforscht.

Nicht-medikamentöse Begleitmaßnahmen

Eine Soor-Infektion kann sehr hartnäckig sein und öfter wiederkommen. Nicht medikamentöse Begleitmaßnahmen unterstützen die medikamentöse Therapie und helfen Rezidive zu vermeiden.

Bei Stilleinlagen sind wegwerfbare Einmal-Stilleinlagen zu empfehlen. Diese sollten regelmäßig gewechselt werden, damit die Brust immer trocken bleibt. Insbesondere Seide-Wolle-Stilleinlagen, die nicht ausgekocht werden dürfen, sind ungeeignet bei einer Soor-Infektion.

Die Brust soll viel an der frischen Luft und möglichst täglich an der Sonne gelüftet werden. Auch der Babypopo soll möglichst trocken sein und ebenfalls viel gelüftet werden. Hefe wächst an dunklen, feuchten Orten. Trockenheit und Licht hemmen das Wachstum.

Der BH, Unterwäsche, Handtücher und Bettwäsche sollten regelmäßig gewechselt und im Kochwaschgang gewaschen werden.

Regelmäßiges Händewaschen ist ebenfalls wichtig, um die Verbreitung der Ansteckung zu vermeiden: ganz wichtig nach dem Toilettengang und nach dem Windelwechseln. Manche Autoren empfehlen sogar Händewaschen vor jedem Stillen und dem Anfassen der Brust.

Auch Milchpumpen, Schnuller, Fläschchen, Sauger, Zahnungsringe, Spielzeug usw., also alles, was mit der Brustwarze und dem Mund des Kindes während der Soor-Infektion in Kontakt kommt, sollte ausgekocht oder weggeworfen werden. Diese gelten als anhaltende Infektionsquelle. Insbesondere an Schnullern bildet sich ein hartnäckiger Candida-Biofilm. Um diesen Biofilm zu entfernen, sollte der Schnuller mindestens eine Minute mit Spülmittel gewaschen oder 15 Minuten in einer 3,5%-Detergenz-Lösung eingeweicht werden.

Wenn Soor an anderen Stellen auftritt (im Windelbereich des Kindes, in der Scheide der Mutter, am Penis des Vaters), dann sollten auch diese Regionen mit behandelt werden. Eventuell müssen auch weitere Familienangehörige mit behandelt werden, falls sie von der Infektion betroffen sind.

Bislang ist es unbekannt, ob Candida in der Muttermilch überdauern kann. Sicherheitshalber wird empfohlen, Muttermilch, die während der Soor-Infektion gewonnen wird, nicht für später einzufrieren, sondern noch am gleichen Tag und auf alle Fälle noch während der Soor-Behandlung aufzubrauchen. Einfrieren töten die Pilzsporen nicht ab. Um auch die Pilzsporen abzutöten, kann Muttermilch pasteurisiert werden. Allerdings nimmt die Qualität der Muttermilch durch Pasteurisierung ab.

Quellen:

Moerman A-F, Muyldermans J, Tommelein E: Diagnosis and Treatment of Thrush During Breastfeeding. An overview of recommendations in national and international guidelines. Lactation & Breastfeeding, 2020;4
Drugs and Lactation Database (LactMed). Fluconazole; zuletzt besucht am 5. Januar 2020
Maier C: Extreme Vasospasmen. Laktation & Stillen. 2018;01.
Jahnke M: Der etwas ander Fall aus der Praxis. Laktation & Stillen 2017;04.
Glaß A: Schmerzen beim Stillen: Eine Herausforderung in der Stillberatung. Laktation & Stillen 2016;4.
Lauwers J, Swisher A: Counseling the Nursing Mother. A Lactation Consultant´s Guide. Jones & Bartlett Learning, 2016, 6. Aufl. S. 388-389.
Academy of Breastfeeding Medicine. Clinical Protocol #26. Persistent Pain with Breastfeeding.
Walker M: Breastfeeding Management for the Clinician. Using the evidence. Jones & Bartlett Learning. 2017, 4. Aufl. S. 589-591.
Guóth-Gumberger M, Hormann E: Stillen. Einfühlsame Begleitung durch alle Phasen der Stillzeit. Gräfe & Unzer, 2014.
Franzis-Morrill J, Heinig J, Pappagianis D, Dewey KG: Diagnostic value of signs and symptoms of mammary candidosis among lactation women. J Human Lact 2004;20(3):288-295.
Grützmacher A: Beratung bei Stillproblemen. Stillen und Muttermilchernährung: Grundlagen, Erfahrungen und Empfehlungen. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, 2001.
Scheele M: Stillen bei Erkrankungen der Mutter aus frauenärztlicher Sicht. Stillen und Muttermilchernährung: Grundlagen, Erfahrungen und Empfehlungen. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, 2001.

Weitere Online-Publikationen zum Thema

La Leche Liga: Soorinfektion in der Stillzeit
Europäisches Institut für Stillen und Laktation: Brustsoor in der Stillzeit (mit Bildern betroffener Brustwarzen)